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解读《关于调整2019年度居民社会医疗保险有关政策的通知》

青人社规〔2018〕17号   发布日期:2018-12-07
  一、什么是居民社会医疗保险?
  答:根据山东省、青岛市统一部署,2015年,我市将原农村合作医疗、原城镇居民医疗保险整合,实行城乡居民统一的医保政策,称为居民社会医疗保险。
  二、哪些人可以参加我市居民社会医疗保险?
  答:(一)具有本市中等及以下学校学籍的全日制学生、学前教育机构在册儿童,以及其他具有本市户籍未满18周岁的少年儿童(以下称少年儿童)。其中非本市户籍的学前教育机构在册儿童参保的,需其父母一方正在参加本市社会保险并连续缴费满1年以上。
  (二)具有本市户籍且不属于职工社会医疗保险参保范围的成年居民(以下称成年居民)。
  三、2019年度个人参保缴费从什么时候开始?
  答:2019年度集中缴费自2018年11月1日起至2018年12月20日结束。
  四、2019年度筹资标准是多少?
  答:(一)个人缴费标准
  1、成年居民一档标准为每人每年430元。
  2、成年居民二档、少年儿童标准为每人每年355元。其中:原城镇居民医疗保险参保人员须按一档标准缴费;原新农合参保人员须以户为单位自行确定同一缴费档次缴费,缴费档次一经确定并缴费,年度内不得变更。
  (二)财政补贴标准
  成年居民一档补贴标准为每人每年730元;成年居民二档、少年儿童补贴标准为每人每年650元。
  五、参保居民到哪里办理参保缴费?
  答:区分不同人群,确定不同的居民医保个人参保费代收机构,由代收机构具体负责参保登记、材料审核、信息录入、信息确认、费用代收等工作。
  (一)城镇户口人员中公办中等及以下学校学生、学前教育机构在册儿童参保,属市直校(园)的,由其所在学校、幼儿园(所)负责,并打印“缴费凭单”,通过市教体局汇总缴至农商银行及其网点。
  (二)城镇户口人员中公办中等及以下学校学生、学前教育机构在册儿童参保,非属市直校(园)的,由市教体局委派到镇、街道、经济开发区的会计人员(以下称委派会计)负责,并打印“缴费凭单”,通过市教体局汇总缴至农商银行及其网点。
  (三)城镇户口人员中其他少年儿童(含未经市人社局批准代收的私立幼儿园儿童、市外就读的本市户籍学生、校(园)集中缴费期后零星缴费学生)参保,由其户口所在地镇、街道、经济开发区人力资源社会保障服务中心(以下称镇街人社服务中心)负责,并打印“缴费凭单”,由参保人缴至农商银行及其网点。
  (四)城镇户口人员中成年居民参保,由其户口所在地镇街人社服务中心负责,并打印“缴费凭单”,由参保人缴至农商银行及其网点。
  (五)农村户口人员(包括少年儿童、成年居民)参保,由其户口所在地镇街政府负责,并打印“缴费凭单”,通过镇街财政所汇总缴至农商银行及其网点。
  六、哪些人属于特殊人群?特殊人群按照什么标准缴费?如何缴费?如何报销个人参保费?
  答:特殊人群人员指的是我市低保、五保、优抚对象、低保边缘家庭、重度残疾人员、建档立卡的农村精准扶贫人员。
  根据青岛市统一规定,2019年度我市低保、五保、优抚对象、建档立卡的农村精准扶贫人员无需缴纳居民医保个人参保费,由市财政统一按成年居民一档标准代缴,享受成年居民一档待遇;低保边缘家庭、重度残疾人员须在集中缴费期,到代收机构全额缴费后,再到市民政局、市残联咨询办理费用报销工作。低保边缘家庭人员、重度残疾人的个人参保费,按50%报销。
  七、中断参保的居民如何补缴费用?
  答:参保人提供新符合参保条件相关证明的,从新符合参保条件年度开始缴费;不能提供相关证明或不属于新符合参保条件的,须补缴中断年度个人参保费。其中,新转入本市的学生儿童须提供转学证明,户口迁入本市的居民、刑满释放人员须提供户口本复印件,在外地就读的大学毕业生须提供毕业证复印件,职工医保停保后的人员、领取失业保险待遇结束后的人员由系统自动识别,不需要提供证明材料。
  集中缴费期结束后补缴的,在镇街人社服务中心参保登记、信息录入并打印“缴费凭单”,到农商银行及网点缴费。
  八、参保居民可享受哪些居民医保保障项目?
  答:我市居民社会医疗保险保障项目包括:住院、门诊大病、门诊统筹、意外伤害、异地医疗等项目。
  九、居民社会医疗保险住院最高报销额度是多少?
  答:居民社会医疗保险待遇分为基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇、补充医疗保险待遇。在一个年度内,基本医疗保险最高支付18万元,大病医疗保险最高支付60万元,补充医疗保险最高支付20万元。三项待遇合计,居民社会医疗保险最高可报销98万元。
  十、住院报销比例是多少?
  答:参保居民在一、二、三级定点医疗机构发生的住院医疗费,在规定范围内,一档缴费的成年居民分别报销85%、80%、70%;二档缴费的成年居民分别报销85%、75%、55%;学生儿童分别报销90%、85%、80%。成年居民在实行基本药物制度的镇、街道、经济开发区卫生院(社区卫生服务中心)住院,报销比例提高5%。
  十一、门诊大病报销比例是多少?
  答:参保居民在一、二、三级定点医疗机构发生的门诊大病医疗费,在规定范围内,一档缴费的成年居民分别报销80%、70%、65%;二档缴费的成年居民分别报销80%、65%、55%;学生儿童分别报销90%、85%、80%。社区定点医疗机构报销比例按一级医院执行。成年居民在社区定点医疗机构基本药物报销比例提高10%。超过病种限额标准以上的部分不予报销。
  十二、门诊统筹报销限额和比例是多少?
  答:实行门诊统筹定点签约、限额管理。参保居民在社区定点医疗机构发生的符合门诊统筹报销范围的普通门诊医疗费,一档缴费的成年居民报销比例为50%,年度内最高报销720元;二档缴费的成年居民报销比例为40%,少年儿童报销比例为50%,年度内最高报销400元。参保居民使用基本药物发生的医疗费用,报销比例提高10%。
  十三、意外伤害医疗费用能报销吗?
  答:参保人因规定情形内的意外伤害在定点医疗机构发生的住院医疗费用,以及少年儿童和大学生因规定情形内的意外伤害在定点医疗机构发生的门诊医疗费用,由社会医疗保险基金按照规定支付。
  经审核确认意外伤害在规定情形内,意外伤害住院医疗费用按照社会医疗保险住院待遇标准报销。经审核确认意外伤害在规定情形内,少年儿童和大学生意外伤害的门急诊医疗费用,社会医疗保险统筹支付范围内超过100元以上的部分,由基本医疗保险基金按照90%的比例支付,年度最高支付3000元。
  十四、大病医疗保险报销政策有哪些?
  答:参保居民在定点医疗机构发生的住院和门诊大病医疗费,经基本医疗保险报销后,个人负担的下列两类费用,由大病医疗保险按规定报销:
  1、超限支付费用。符合统筹支付范围,超出基本医疗保险统筹基金最高报销限额以上的医疗费,一档缴费、二档缴费的成年居民均支付80%,少年儿童支付85%。超限支付费用年度内最高报销40万元。
  2、大额支付费用。两项费用(符合统筹支付范围,个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费用;乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前个人按照自负比例负担的医疗费用)之和超过起付标准18000元以上的部分,一档缴费的成年居民支付65%,少年儿童支付70%,二档缴费的成年居民支付62%。其中,尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险大额支付的起付标准统一为3000元,一档缴费的成年居民和少年儿童支付70%,二档缴费的成年居民支付65%。大额支付费用年度内最高报销20万元。
  十五、补充医疗保险报销政策有哪些?
  答:参保居民在定点医疗机构发生的住院、门诊大病医疗费,在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的同时,下列两类费用纳入补充医疗保险报销范围:
  1、特药特材费用。符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费,支付比例为80%。
  2、大额救助费用。三项费用(使用特药特材个人按照比例负担的费用;基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外治疗必须的医疗费用;基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高费用限额以上治疗必须的医疗费用)之和年度累计超过5万元以上的部分,支付比例为70%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。大额救助费用年度内最高报销20万元。
  十六、参保居民住院需要办理转诊手续吗?如何报销?
  答:(一)在青岛市内定点医院住院的,不需要办理转诊手续,出院时即时报销。
  (二)在青岛市外(三级以上医院)定点医院住院的,住院当天或住院前须到户籍所在地乡镇卫生院办理转诊及联网结算手续,出院后,可在住院医院直接结算;不能办理异地联网结算的,出院后携带社保卡、发票、费用清单、住院病历复印件、农商银行卡(存折)到户籍所在地乡镇卫生院办理报销。
  十七、参保居民可以报销生育医疗费吗?
  答:参保居民在定点医疗机构发生的、符合计划生育政策的住院分娩医疗费,可定额报销800元。
 
各镇街人力资源社会保障服务中心咨询电话
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88483373
望城
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姜山(含原李权庄)
86460808
夏格庄
86431913
店埠
82465262
院上(含原武备)
82431928
沽河
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孙受
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